(с изменениями на 27 октября 2022 года)
В целях расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет", Правительство Москвы
постановляет:
1. Признать успешным проведение в городе Москве эксперимента по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, осуществленного в 2019 году, продолжить его проведение по 31 декабря 2023 г. и предоставить право реализации получения установленных правовыми актами города Москвы мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет", в денежной форме в виде компенсационной выплаты, осуществляемой за счет средств бюджета города Москвы.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 28 октября 2022 года постановлением Правительства Москвы от 27 октября 2022 года N 2344-ПП. - См. предыдущую редакцию)
2. Утвердить Порядок и условия расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет" (приложение).
3. Финансовое обеспечение осуществления компенсационной выплаты, производимой в соответствии с настоящим постановлением для приобретения лекарственных препаратов, медицинских изделий, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных Департаменту здравоохранения города Москвы законом города Москвы о бюджете города Москвы на соответствующий финансовый год и плановый период на реализацию соответствующего мероприятия Государственной программы города Москвы "Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)".
5. Пункт утратил силу с 28 октября 2022 года - постановление Правительства Москвы от 27 октября 2022 года N 2344-ПП. - См. предыдущую редакцию.
6. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2020 г.
7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития Ракову А.В.
Мэр Москвы
С.С.Собянин
Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 26 ноября 2019 года N 1551-ПП
Порядок и условия расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет"
(с изменениями на 27 октября 2022 года)
1. Порядок и условия расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет" (далее - Порядок), определяют правила и условия реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости, и лекарственными препаратами и (или) медицинскими изделиями, назначаемыми по категории заболевания "диабет", в денежной форме в виде осуществляемой за счет средств бюджета города Москвы компенсационной выплаты на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий взамен получения бесплатно лекарственного препарата, медицинского изделия или приобретения лекарственного препарата с 50-процентной скидкой, а также порядок осуществления указанной компенсационной выплаты.
2. Право на получение компенсационной выплаты на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий предоставляется гражданам, имеющим место жительства в городе Москве:
2.1. Имеющим в соответствии с правовыми актами города Москвы право на меры социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и не выбравших их получение в денежном выражении.
2.2. Имеющим в соответствии с правовыми актами города Москвы право на меры социальной поддержки по обеспечению медицинскими изделиями.
3. Настоящий Порядок не распространяется:
3.1. На граждан, признанных недееспособными в установленном законом порядке.
3.2. На граждан, обращающихся за получением мер социальной поддержки по обеспечению медицинскими изделиями, предоставляемыми в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 15 августа 2016 г. N 503-ПП "Об обеспечении отдельных категорий граждан техническими средствами реабилитации медицинского назначения, медицинскими изделиями за счет средств бюджета города Москвы" и постановлением Правительства Москвы от 7 сентября 2022 г. N 1951-ПП "О гарантиях дополнительного обеспечения медицинскими изделиями для проведения мониторинга уровня глюкозы в интерстициальной жидкости детям, страдающим сахарным диабетом 1 типа, за счет средств бюджета города Москвы".
(Пункт 3 в редакции, введенной в действие с 28 октября 2022 года постановлением Правительства Москвы от 27 октября 2022 года N 2344-ПП. - См. предыдущую редакцию)
4. Право на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями предоставляется гражданам, которым при наличии медицинских показаний:
4.1. По решению врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (далее - врачебная комиссия), при индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям назначены лекарственные препараты, не входящие в стандарты медицинской помощи, и (или) лекарственные препараты по торговым наименованиям.
4.2. По назначению лечащего врача медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, назначены лекарственные препараты и (или) медицинские изделия по категории заболевания "диабет".
5. Граждане вправе обратиться за получением компенсационной выплаты на приобретение:
5.1. Лекарственных препаратов взамен получения бесплатно или с 50-процентной скидкой лекарственных препаратов, назначаемых по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, и (или) назначаемых по категории заболевания "диабет".
5.2. Медицинских изделий, назначаемых по категории заболевания "диабет", взамен получения бесплатно медицинских изделий, указанных в приложении 2 к распоряжению Правительства Москвы от 10 августа 2005 г. N 1506-РП "О реализации мер социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой" по категории заболевания "диабет".
(Пункт 5 в редакции, введенной в действие с 28 октября 2022 года постановлением Правительства Москвы от 27 октября 2022 года N 2344-ПП. - См. предыдущую редакцию)
6. Условием осуществления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия является отсутствие на день обращения гражданина либо законного представителя ребенка к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат, медицинское изделие:
6.1. Лекарственного препарата, назначенного по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы", осуществляющем централизованное хранение закупленных лекарственных препаратов и медицинских изделий в целях льготного обеспечения жителей города Москвы (далее - Центр лекарственного обеспечения).
6.2. Лекарственного препарата, назначенного по категории заболевания "диабет", в аптечных пунктах (структурных подразделениях Центра лекарственного обеспечения), осуществляющих отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин.
6.3. Медицинского изделия, назначенного по категории заболевания "диабет", в аптечных пунктах (структурных подразделениях Центра лекарственного обеспечения), осуществляющих отпуск медицинских изделий бесплатно и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин.
7. Обращение гражданина либо законного представителя ребенка за компенсационной выплатой на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия осуществляется:
7.1. В части лекарственного препарата, назначаемого по жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости, к лечащему врачу медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (далее также-медицинская организация), врачебная комиссия которой назначила лекарственный препарат.
7.2. В части лекарственного препарата и (или) медицинского изделия, назначаемого по категории заболевания "диабет", к лечащему врачу медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
8. При обращении гражданина либо законного представителя ребенка к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат, медицинское изделие, при соблюдении условий, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка, лечащий врач информирует гражданина либо законного представителя ребенка:
8.1. Об отсутствии лекарственного препарата, назначенного по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, в Центре лекарственного обеспечения, лекарственного препарата и (или) медицинского изделия, назначенного по категории заболевания "диабет", в аптечных пунктах (структурных подразделениях Центра лекарственного обеспечения), осуществляющих отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой, медицинских изделий бесплатно и обслуживающих медицинскую организацию.
8.2. О невозможности получения бесплатного лекарственного препарата, медицинского изделия или приобретения лекарственного препарата с 50-процентной скидкой (в том числе по иному торговому наименованию) в связи с подачей заявления с просьбой о предоставлении компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия.
8.3. О размере компенсационной выплаты, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата, количестве упаковок лекарственного препарата, а также о правилах формирования цены на одну упаковку лекарственного препарата.
8.4. О размере компенсационной выплаты, которая будет предоставлена на приобретение одной единицы медицинского изделия, количестве единиц медицинского изделия, а также о правилах формирования цены на одну единицу медицинского изделия.
8.5. О перечислении компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия на счет, открытый в кредитной организации, или банковский счет социальной карты и сроке ее перечисления.
9. При принятии обратившимся гражданином либо законным представителем ребенка на приеме у лечащего врача решения получить компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия гражданин либо законный представитель ребенка заполняет в двух экземплярах заявление с просьбой о предоставлении ему компенсационной выплаты (далее - заявление) по форме согласно приложению к настоящему Порядку.
10. В заявление лечащим врачом вносятся сведения о размере компенсационной выплаты, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата, размере компенсационной выплаты, которая будет предоставлена на приобретение одной единицы медицинского изделия, а также количестве упаковок лекарственного препарата, количестве единиц медицинского изделия.
Размер компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия рассчитывается исходя из размещенных на сайте Центра лекарственного обеспечения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (www.cloikk.ru) (далее - сайт www.cloikk.ru) данных о цене на одну упаковку лекарственного препарата, одну единицу медицинского изделия, сформированной Центром лекарственного обеспечения для осуществления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия, в соответствии с правилами, утвержденными Департаментом здравоохранения города Москвы по согласованию с Департаментом экономической политики и развития города Москвы.
11. Компенсационная выплата на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия, за которой обратился гражданин либо законный представитель ребенка, осуществляется по каждому выписываемому лечащим врачом лекарственному препарату, медицинскому изделию и на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат, медицинское изделие.
12. Для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия обратившийся гражданин либо законный представитель ребенка в заявлении должен указать сведения о реквизитах кредитной организации и счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо представить выписку из кредитной организации о реквизитах счета.
Представляемая выписка из кредитной организации о реквизитах счета заверяется подписью гражданина либо законного представителя ребенка.
В случае незаполнения обратившимся гражданином либо законным представителем ребенка в заявлении указанных сведений и непредставления выписки из кредитной организации о реквизитах счета лечащий врач разъясняет гражданину либо законному представителю ребенка о необходимости обращения в медицинскую организацию на стойку информации или в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с документом, удостоверяющим его личность, экземпляром заявления, выдаваемого ему на руки, и сведениями о реквизитах кредитной организации и счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты.
13. Два экземпляра заявления подписываются обратившимся гражданином либо законным представителем ребенка и лечащим врачом. Один экземпляр заявления выдается на руки обратившемуся гражданину либо законному представителю ребенка, а второй экземпляр заявления передается в структурное подразделение медицинской организации, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе.
14. Право на получение компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия предоставляется с даты подписания гражданином либо законным представителем ребенка заявления и действует на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат, медицинское изделие.
15. Гражданин либо законный представитель ребенка, подавший на приеме у лечащего врача заявление и не заполнивший в нем сведения о реквизитах банковского счета и кредитной организации, и не представивший выписку из кредитной организации о реквизитах счета, должен обратиться в медицинскую организацию с экземпляром заявления, выданного ему на руки, и представить указанные сведения либо выписку из кредитной организации о реквизитах счета. Данная информация представляется гражданином либо законным представителем ребенка на стойку информации медицинской организации либо в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с предъявлением документа, удостоверяющего его личность.
При обращении гражданином либо законным представителем ребенка заполняется приложение к ранее подписанному заявлению, оформляемое по форме согласно приложению к настоящему Порядку. Сведения о реквизитах банковского счета и кредитной организации указываются в заполняемом приложении к ранее подписанному заявлению либо представляются в виде выписки из кредитной организации о реквизитах счета, заверенной подписью гражданина.
Заполненное приложение к заявлению подписывается обратившимся гражданином либо законным представителем ребенка и работником медицинской организации, и в нем проставляется дата его заполнения.
16. Компенсационная выплата на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия перечисляется в срок не позднее 5 рабочих дней:
16.1. С даты подписания гражданином либо законным представителем ребенка заявления на приеме у лечащего врача при заполнении в нем сведений о реквизитах банковского счета и кредитной организации либо представлении на приеме у лечащего врача выписки из кредитной организации о реквизитах счета.
16.2. С даты подписания гражданином либо законным представителем ребенка приложения к ранее подписанному им заявлению при заполнении в этом приложении сведений о реквизитах банковского счета и кредитной организации либо представлении выписки из кредитной организации о реквизитах счета.
17. Размещение данных о ценах на упаковку лекарственного препарата, единицу медицинского изделия на сайте www.cloikk.ru и поддержание их в актуальном состоянии осуществляется Центром лекарственного обеспечения в соответствии с правилами, утвержденными Департаментом здравоохранения города Москвы по согласованию с Департаментом экономической политики и развития города Москвы.
18. Взаимодействие структурных подразделений медицинских организаций, взаимодействие медицинских организаций и Центра лекарственного обеспечения осуществляется в соответствии с регламентом, утвержденным Департаментом здравоохранения города Москвы по согласованию с Департаментом информационных технологий города Москвы.
Приложение
к Порядку
Главному врачу |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
(наименование медицинской организации) |
|||||||||||||
От |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
Номер медицинской карты |
|||||||||||||
Телефон домашний: |
|||||||||||||
Телефон мобильный: |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
Заявление N _________________ |
|||||||||||||
Я, |
, |
||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) гражданина) |
|||||||||||||
проживающий по адресу: |
|||||||||||||
являюсь законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) ребенка |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ребенка) |
|||||||||||||
Прошу в рамках расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями взамен получения назначенного бесплатного лекарственного препарата, медицинского изделия или приобретения назначенного лекарственного препарата с 50-процентной скидкой перечислить мне: |
|||||||||||||
Компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата, назначенного |
|||||||||||||
по жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости. |
|||||||||||||
Компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата, назначенного |
|||||||||||||
по категории заболевания "диабет". |
|||||||||||||
Компенсационную выплату на приобретение медицинского изделия, назначенного |
|||||||||||||
по категории заболевания "диабет". |
|||||||||||||
Я проинформирован(а) о факте отсутствия на день обращения к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат/медицинское изделие: |
|||||||||||||
Назначенного мне по жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости |
|||||||||||||
лекарственного препарата в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы". |
|||||||||||||
Назначенного мне по категории заболевания "диабет" лекарственного препарата в аптечных |
|||||||||||||
пунктах (структурных подразделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"), осуществляющих отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин. |
|||||||||||||
Назначенного мне по категории заболевания "диабет" медицинского изделия в аптечных |
|||||||||||||
пунктах (структурных подразделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"), осуществляющих отпуск медицинских изделий бесплатно и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин. |
|||||||||||||
Я проинформирован(а) о порядке, условиях и правилах предоставления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия, денежной сумме, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата/одной единицы медицинского изделия, количестве упаковок лекарственного препарата/единиц медицинского изделия, правилах формирования цены на одну упаковку лекарственного препарата/одну единицу медицинского изделия, сроках перечисления мне компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата/медицинского изделия. |
|||||||||||||
Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления на период курса лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат, медицинское изделие, лекарственный препарат бесплатно или с 50-процентной скидкой (в том числе по иному торговому наименованию)/ медицинское изделие бесплатно мне предоставляться не будет. |
|||||||||||||
Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления выписки из кредитной организации о реквизитах счета я обязан(а) обратиться в медицинскую организацию на стойку регистрации либо в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с документом, удостоверяющим мою личность, экземпляром настоящего Заявления и представить сведения о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо выписку из кредитной организации о реквизитах счета. Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат/медицинское изделие. |
|||||||||||||
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. |
|||||||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
Заполняется лечащим врачом: |
|||||||||||||
(наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, фасовка/наименование медицинского изделия) |
|||||||||||||
(руб.) |
|||||||||||||
(цена одной упаковки лекарственного препарата/цена одной единицы медицинского изделия, цифрами и прописью) |
|||||||||||||
(уп.) |
|||||||||||||
(количество упаковок лекарственного препарата/единиц медицинского изделия) |
|||||||||||||
(дней) |
|||||||||||||
(период проведения курса лечения) |
|||||||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) лечащего врача) |
|||||||||||||
Заполняется гражданином: |
|||||||||||||
Я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного препарата и |
|||||||||||||
количестве упаковок лекарственного препарата. |
|||||||||||||
Я ознакомлен(а) с информацией о цене одной единицы медицинского изделия и количестве |
|||||||||||||
единиц медицинского изделия. |
|||||||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
Заполняется гражданином: |
|||||||||||||
Сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата/медицинского изделия: |
|||||||||||||
Сообщаю сведения о реквизитах счета: |
|||||||||||||
Наименование кредитной организации |
|||||||||||||
БИК кредитной организации |
|||||||||||||
ИНН кредитной организации |
|||||||||||||
КПП кредитной организации |
|||||||||||||
Номер счета, открытый в кредитной организации |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из кредитной организации о |
|||||||||||||
реквизитах счета. |
|||||||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
|||||||||||||
Заявление принято: |
|||||||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
|||||||||||||
Подпись |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) лечащего врача) |
|||||||||||||
М.П. |
Приложение |
||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
||||||||
Телефон домашний: |
||||||||
Телефон мобильный: |
||||||||
Адрес проживания: |
||||||||
Сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата/медицинского изделия: |
||||||||
Сообщаю сведения о реквизитах счета: |
||||||||
Наименование кредитной организации |
||||||||
БИК кредитной организации |
||||||||
ИНН кредитной организации |
||||||||
КПП кредитной организации |
||||||||
Номер счета, открытый в кредитной организации |
||||||||
|
||||||||
Подпись |
||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
||||||||
Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из кредитной организации о |
||||||||
реквизитах счета. |
||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
||||||||
Подпись |
||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
||||||||
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. |
||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
||||||||
Подпись |
||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
||||||||
Заявление принято: |
||||||||
Дата "____"_______________ 20___ г. |
||||||||
Подпись |
||||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) работника медицинской организации) |
||||||||
________________ |